WZÓR FORMULARZA DO SPORZĄDZANIA I PRZEKAZYWANIA ZBIORCZEGO ZESTAWIENIA DANYCH O RODZAJACH I ILOŚCI ODPADÓW, O SPOSOBACH GOSPODAROWANIA NIMI ORAZ O INSTALACJACH I URZĄDZENIACH SŁUŻĄCYCH DO ODZYSKU LUB UNIESZKODLIWIANIA ODPADÓW
Dział 1.		Dane o posiadaczu odpadów1)
Tabela A. Dane o posiadaczu odpadów
Dane o posiadaczu odpadów	Rok sprawozdawczy
	
Posiadacz odpadów2) 	Nr rejestrowy3)	
Adres posiadacza odpadów4)	
Województwo
	Miejscowość	Telefon służbowy	Faks służbowy5)	
Kod pocztowy
	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
NIP5)
	REGON5)
	
Rodzaj prowadzonej działalności według klasyfikacji PKD6)
	
Wypełniono i załączono działy, tabele:	1
 Tabela A
 Tabela B	2
	3
	4
	5
 Tabela A
 Tabela B
 Tabela C	6
 Tabela A
 Tabela B	7
	8
	9
	10a
 Tabela A
 Tabela B	
Łączna liczba załączników 		
Dane osoby sporządzającej zbiorcze zestawienie danych	
Imię 	Nazwisko
	
Telefon służbowy5)	Faks służbowy5)	E-mail służbowy5)
	
Data	Podpis sporządzającego	Podpis i pieczątka posiadacza odpadów

	

Tabela B. Dane o miejscu prowadzenia działalności oraz o decyzjach7)
Miejsce prowadzenia działalności8)	
Województwo
	Gmina	Miejscowość	
Ulica
	Nr domu	Nr lokalu	
Decyzje	
Decyzja w zakresie gospodarki odpadami	Znak decyzji	Data wydania9) decyzji	Termin obowiązywania decyzji6)	Organ wydający decyzję	
Wytwarzanie odpadów
					
Zbieranie odpadów
					
Odzysk
					
Unieszkodliwianie odpadów
					
Odbieranie odpadów komunalnych
					
Rodzaj prowadzonej działalności10)	
W
	Zb
	Od
	Un
	Ok
	
Data rozpoczęcia prowadzenia działalności9, 11)		
Data zakończenia prowadzenia działalności (jeśli dotyczy)9, 11)		

Dział 2.		Zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilościach wytworzonych odpadów12)

Lp.	Kod odpadów13)	Rodzaj odpadów13)	 Masa wytworzonych odpadów [Mg]14)	
			masa odpadów	sucha masa odpadów	

					

					

Dział 3.	Zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilościach odebranych odpadów komunalnych15)
Lp.	Gmina	Kod odpadów13)	Rodzaj odpadów13)	Masa odebranych odpadów [Mg]14)	Liczba obsługiwanych16)	
				ogółem	z gospodarstw domowych		
				masa odpadów	sucha masa odpadów	masa odpadów	sucha masa odpadów	gospodarstw domowych 	innych pod-miotów	

										

Dział 4.	Zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilościach zebranych odpadów
Lp.	Kod odpadów13)	Rodzaj odpadów13)	Masa odpadów [Mg]14)	
			masa odpadów	sucha masa odpadów	

					

Dział 5.	Zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilościach odpadów poddanych odzyskowi
Tabela A. Zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilościach odpadów poddanych odzyskowi w instalacjach lub urządzeniach
Lp.	Kod odpadów13)	Rodzaj 
odpadów13)	Masa odpadów [Mg]14)	Proces odzysku R17)	
			masa odpadów	sucha masa odpadów		

						
Tabela B. Zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilościach odpadów poddanych odzyskowi poza instalacjami i urządzeniami
Lp.	Kod odpadów13)	Rodzaj 
odpadów13)	Masa odpadów [Mg]14)	Proces odzysku	
			masa odpadów	sucha masa odpadów	R17)	lp.18)	

							
Tabela C. Zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilościach odpadów przekazanych w celu ich wykorzystania osobom fizycznym lub jednostkom organizacyjnym, niebędącym przedsiębiorcami, na ich własne potrzeby
Lp.	Kod odpadów13)	Rodzaj 
odpadów13)	Masa odpadów [Mg]14)	Proces odzysku	
			masa odpadów	sucha masa odpadów	R17)	lp.19)	

							
Dział 6.	Zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilościach unieszkodliwionych odpadów
Tabela A. Zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilościach unieszkodliwionych odpadów w instalacjach lub urządzeniach
Lp.	Kod odpadów13)	Rodzaj 
odpadów13)	Masa odpadów [Mg]14)	Proces
unieszkodliwiania D20)	
			masa odpadów	sucha masa odpadów		

						
Tabela B. Zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilościach unieszkodliwionych odpadów poza instalacjami i urządzeniami
Lp.	Kod odpadów13)	Rodzaj odpadów13)	Masa odpadów [Mg]14)	Proces unieszkodliwiania	
			masa odpadów	sucha masa odpadów	D20)	lp.21)	

							

Dział 7.	Zbiorcze zestawienie danych o instalacjach i urządzeniach służących do odzysku lub unieszkodliwiania odpadów, z wyłączeniem składowisk odpadów, obiektów unieszkodliwiania odpadów wydobywczych oraz spalarni i współspalarni odpadów

Lp.	Nazwa instalacji lub urządzenia	
Współrzędne geograficzne22)	Rodzaj instalacji lub urządzenia23)	Typ procesu przetwarzania odpadów 24)	Roczna ilość odpadów dopuszczona do odzysku lub unieszkodli-wienia określona w decyzji [Mg/rok]	Projektowana moc 
przerobowa [mg/rok]	Proces
R17) lub D20)	Odpady poddane procesowi odzysku lub unieszkodliwiania w roku sprawozdawczym	Odpady powstające podczas procesu odzysku lub unieszkodliwiania	
								Kod odpadów13)	Rodzaj odpadów13)	Masa odpadów [Mg]14)	Kod odpadów13)	Rodzaj odpadów13)	Masa odpadów [Mg]14)	
										masa odpadów	sucha masa odpadów			masa odpadów	sucha masa odpadów	

																

Dział 8.		Zbiorcze zestawienie danych o składowiskach odpadów

Ogólne informacje	
1	Nazwa i adres składowiska odpadów	
	Nazwa składowiska odpadów
	
	Województwo	Gmina	Miejscowość
	Telefon służbowy	Fax służbowy5)	
	Ulica
	Nr domu	Nr lokalu	Kod pocztowy	
2	Nazwa i adres zarządzającego składowiskiem odpadów	
	Nazwa zarządzającego składowiskiem odpadów
	
	Województwo	Gmina	Miejscowość
	Telefon służbowy	Fax służbowy5)	
	Ulica
	Nr domu	Nr lokalu	Kod pocztowy	
3	NIP5)		
4	REGON5)		
5	Współrzędne geograficzne składowiska22)		
6	Typ składowiska25)	SON
	SOO
	SOINiO
	W-ON
	
Decyzje	
Rodzaj decyzji	Znak decyzji	Data wydania6) decyzji	Termin obowiązywania decyzji6)	Organ wydający decyzję	Wskazać czy decyzja była zmieniona, przedłużona bądź uchylona26)	
7
	Decyzja lokalizacyjna 
(jeśli dotyczy) 						
8
	Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu (jeśli dotyczy) 						
9	Pozwolenie na budowę						
10
	Pozwolenie na użytkowanie (jeśli dotyczy)						
11
	Decyzja o wykonaniu przeglądu ekologicznego wydana na podstawie art. 33 ust. 1 ustawy wprowadzającej27)						
12
	Decyzja o dostosowaniu wydana na podstawie art. 33 ust. 2 pkt 1 ustawy wprowadzającej27) 
(jeśli dotyczy) 						
13
	Decyzja o dostosowaniu wydana na podstawie art. 33 ust. 2 pkt 2 ustawy wprowadzającej27) 
(jeśli dotyczy) 						
14
	Decyzja o zamknięciu składowiska wydana na podstawie art. 33 ust. 6 ustawy wprowadzającej27) 
(jeśli dotyczy) 	 			 		
15	Decyzja zatwierdzająca instrukcję eksploatacji składowiska						
16	Zezwolenie na odzysk lub unieszkodliwianie odpadów						
17	Pozwolenie zintegrowane 
(jeśli dotyczy)						
18
	Zgoda na zamknięcie wydzielonej części składowiska wydana na podstawie art. 54 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach				 		
19
	Zgoda na zamknięcie składowiska odpadów wydana na podstawie art. 54 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach				 		
20	Decyzja w sprawie ustalenia przyczyn zmian obserwowanych parametrów oraz możliwych zagrożeń dla środowiska wydana na podstawie art. 59 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach						
21	Decyzja w sprawie działań niezbędnych do usunięcia przyczyn i skutków stwierdzonych zagrożeń środowiska wydana na podstawie art. 59 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach						
22
	Decyzja w sprawie wstrzymania działalności
(jeśli dotyczy)						
Dane techniczne	
23	Liczba kwater	 	
24	Liczba kwater eksploatowanych	 	
25	Liczba kwater zamkniętych		
26	Pojemność całkowita [m3]		
27	Pojemność zapełniona łącznie z warstwami izolacyjnymi [m3]		
28	Pojemność pozostała [m3]		
29	Powierzchnia w granicach korony [m2]		
30	Uszczelnienie	[tak/nie]	 	
		naturalna bariera geologiczna (miąższość, współczynnik filtracji) 	 	
		sztuczna bariera geologiczna (rodzaj, miąższość, współczynnik filtracji) 	 
	
		izolacja syntetyczna (materiał, grubość) 	 	
31	Drenaż odcieków	[tak/nie]	 	
		warstwa drenażowa (miąższość, współczynnik filtracji)	 
	
		kolektory (materiał, średnica) 	 	
		ukształtowanie misy (nachylenie wzdłuż kolektorów i w kierunku kolektorów, %) 	 
	
		zewnętrzny system rowów	 	
32	Gromadzenie odcieków 	[tak/nie]	 	
		w specjalnych zbiornikach 
(pojemność, m3) 	 	
33	Postępowanie z odciekami	odprowadzenie do kanalizacji miejskiej [tak/nie]	 	
		wywóz do oczyszczalni miejskiej [tak/nie]	 	
		wykorzystanie do celów technologicznych (jakich?) 	 	
		oczyszczanie lub podczyszczanie we własnej oczyszczalni (odbiornik ścieków oczyszczonych) 	 	
34	Instalacja do odprowadzania gazu składowiskowego	[tak/nie]	 	
		z emisją do atmosfery [tak/nie]	 	
		spalanie w pochodni [tak/nie]	 	
		odzysk energii [tak/nie]	 	
35	Pas zieleni	[tak/nie]	 	
		szerokość pasa [m]	 	
36	Ogrodzenie	[tak/nie]	 	
37	Rejestracja wjazdów	[tak/nie]	 	
38	Ewidencja odpadów	[tak/nie]	 	
39	Waga	[tak/nie]	 	
40
	Urządzenia do mycia i dezynfekcji	[tak/nie]	 	
41	Wykonywanie warstw izolacyjnych odpadów28) 	[tak/nie]		
		rodzaj materiału		
		w przypadku wykorzystywania odpadów podać kod i rodzaj odpadów	Kod odpadów13)	Rodzaj odpadów13)	

					
42	Monitoring w fazie przedeksploatacyjnej	dane meteorologiczne [tak/nie]		
		kontrola wykonywania elementów służących do monitoringu [tak/nie]		
		wody powierzchniowe [tak/nie]		
		wody podziemne [tak/nie]		
43	Monitoring w fazie eksploatacyjnej 	opad atmosferyczny [tak/nie]		
		wody powierzchniowe [tak/nie]		
		wody odciekowe [tak/nie]		
		wody podziemne [tak/nie]		
		gaz składowiskowy [tak/nie]		
		osiadanie powierzchni składowiska [tak/nie]		
		struktura i skład odpadów [tak/nie]		
44	Monitoring w fazie poeksploatacyjnej	opad atmosferyczny [tak/nie]		
		wody powierzchniowe [tak/nie]		
		wody odciekowe [tak/nie]		
		wody podziemne [tak/nie]		
		gaz składowiskowy [tak/nie]		
		osiadanie powierzchni składowiska [tak/nie]		
		struktura i skład odpadów [tak/nie]		
Dane o odpadach	
45	Czy odpady są składowane w sposób nieselektywny?29) [tak/nie]

46	Odpady poddane odzyskowi na składowisku odpadów w roku sprawozdawczym (jeśli dotyczy) 	Kod odpadów13)	Rodzaj odpadów13)	Masa odpadów
[Mg]14)	Cel wykorzystania odpadów	

						
47	Masa odpadów wydobytych ze składowiska (jeśli dotyczy)	Kod odpadów13)	Rodzaj odpadów13)	Masa odpadów [Mg]14)	Sucha masa odpadów [Mg]14)	

						
48
	Masa odpadów dotychczas przyjęta do składowania  od początku funkcjonowania składowiska [Mg]
	
49	Masa odpadów składowana w roku sprawozdawczym 	Kod odpadów13)	Rodzaj odpadów13)	Masa odpadów [Mg]14)	Sucha masa odpadów [Mg]14)	

					

Dział 9.	Zbiorcze zestawienie danych o obiektach unieszkodliwiania odpadów wydobywczych30)

Ogólne informacje	
1	Adres obiektu unieszkodliwiania odpadów wydobywczych	
	Nazwa obiektu unieszkodliwiania odpadów wydobywczych
	
	Województwo	Gmina	Miejscowość
	Telefon służbowy	Fax służbowy5)	
	Ulica
	Nr domu	Nr lokalu	Kod pocztowy	
2
	Adres posiadacza prowadzącego obiekt	
	Nazwa zarządzającego obiektem unieszkodliwiania odpadów wydobywczych
	
	Województwo	Gmina	Miejscowość
	Telefon służbowy	Fax służbowy5)	
	Ulica
	Nr domu	Nr lokalu	Kod pocztowy	
3	NIP5)		
4	REGON5)		
5	Współrzędne geograficzne obiektu22)		
6	Kategoria obiektu31) 	 kategoria A	 pozostałe kategorie	
Decyzje	
Rodzaj decyzji	Znak decyzji	Data wydania6) decyzji	Termin obowiązywania decyzji6)	Organ wydający decyzję	Wskazać czy decyzja była uchylona bądź przedłużona26)	
7
	Decyzja lokalizacyjna 
(jeśli dotyczy)						
8
	Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu 
(jeśli dotyczy) 						
9
	Pozwolenie na budowę 
(jeśli dotyczy)						
10
	Pozwolenie na użytkowanie (jeśli dotyczy) 						
11
	Decyzja zatwierdzająca program gospodarowania odpadami wydobywczymi						
12
	Zezwolenie na prowadzenie obiektu unieszkodliwiania odpadów wydobywczych 						
13	Zgoda na zamknięcie wydzielonej części obiektu unieszkodliwiania odpadów wydobywczych						
14	Zgoda na zamknięcie obiektu unieszkodliwiania odpadów wydobywczych						
15	Decyzja w sprawie wstrzymania działalności
(jeśli dotyczy)						
Dane techniczne	
16	Pojemność całkowita [m3]	 	
17	Pojemność wypełniona [m3]	 	
18	Pojemność pozostała [m3]		
19	Powierzchnia w granicach korony [m2]		
20	Ewidencja odpadów	[tak/nie]		
21	Monitoring w fazie eksploatacyjnej	opad atmosferyczny [tak/nie]		
		wody powierzchniowe [tak/nie]		
		wody odciekowe [tak/nie]		
		wody podziemne [tak/nie]		
		poziom wód podziemnych
[tak/nie]		
		osiadanie powierzchni obiektu [tak/nie]		
22	Monitoring w fazie poeksploatacyjnej	opad atmosferyczny [tak/nie]		
		wody powierzchniowe [tak/nie]		
		wody odciekowe [tak/nie]		
		wody podziemne [tak/nie]		
		poziom wód podziemnych [tak/nie]		
		osiadanie powierzchni obiektu [tak/nie]		
Dane o odpadach	
23	Masa odpadów pozyskanych z obiektu (jeśli dotyczy)	Kod odpadów13)	Rodzaj odpadów13)	Masa odpadów [Mg]14)	Sucha masa odpadów [Mg]14)	

						
24	Masa odpadów dotychczas przyjęta do składowania od początku funkcjonowania obiektu unieszkodliwiania odpadów wydobywczych [Mg]
 	
25	Kod odpadów13)	Rodzaj odpadów13)	Masa odpadów składowana w roku sprawozdawczym [Mg]14)	
			Masa odpadów	Sucha masa odpadów	

					

Dział 10.	 Zbiorcze zestawienie danych o spalarniach i współspalarniach odpadów

Tabela A. Zbiorcze zestawienie danych o spalarniach i współspalarniach odpadów podlegających przepisom dotyczącym termicznego przekształcania odpadów
Typ instalacji:32)	SP
	WSP-C
	WSP-Z
	WSP
	Współspalanie - % masy w ogólnej masie spalanego paliwa konwencjonalnego		
Nazwa instalacji
	
Adres instalacji	
Województwo	Gmina	Miejscowość
	Telefon służbowy	Fax służbowy5)	
Ulica
	Nr domu	Nr lokalu	Kod pocztowy	
Decyzje	
Decyzja	Znak decyzji	Data wydania decyzji6)	Termin obowiązywania decyzji6)	Organ wydający decyzję	
Pozwolenie na budowę
					
Pozwolenie na użytkowanie
					
Decyzja na odzysk lub unieszkodliwianie odpadów
					
Decyzja o wstrzymaniu działalności (jeśli dotyczy)
					
Dane techniczne instalacji	
Planowana moc przerobowa określona w decyzji [Mg/rok]		
Roczna ilość odpadów dopuszczona do przetworzenia określona w decyzji [Mg]		
Odzysk energii w roku sprawozdawczym (jeżeli TAK podać ilość w [GJ/rok])	 TAK	 NIE	
	Ilość: 		
Przyznane zwolnienia od wielkości emisji	 TAK	 NIE	
Oczyszczanie gazów lub pyłów	odpylenie33)	usuwanie metali ciężkich33)	usuwanie dioksyn i furanów33)	inne 34)
	
	 TAK	 NIE	 TAK	 NIE	 TAK	 NIE		
Monitoring gazów lub pyłów35)	Opis …………………….	Przegląd ekologiczny33)	Rok ………...................	
 TAK	 NIE		 TAK	 NIE		
Dane o odpadach	
Odpady poddawane termicznemu przekształceniu	Odpady powstające w trakcie termicznego przekształcania	
Kod odpadów13)	Rodzaj odpadów13)	Proces R17) lub D20)	Masa odpadów
[Mg]14)	Kod odpadów13)	Rodzaj odpadów13)	Masa odpadów
[Mg]14)	
			Masa odpadów	Sucha masa odpadów			Masa odpadów	Sucha masa odpadów	

									

Tabela B. Zbiorcze zestawienie danych o spalarniach i współspalarniach odpadów termicznie przekształcających odpady określone w art. 49a ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach
Typ instalacji:32)	SP
	WSP-C
	WSP-Z
	WSP
	Współspalanie - % masy w ogólnej masie spalanego paliwa konwencjonalnego		
Nazwa instalacji
	
Adres instalacji	
Województwo	Gmina	Miejscowość
	Telefon służbowy	Fax służbowy5)	
Ulica
	Nr domu	Nr lokalu	Kod pocztowy	
Decyzje	
Decyzja	Znak decyzji	Data wydania decyzji6)	Termin obowiązywania decyzji6)	Organ wydający decyzję	
Pozwolenie na budowę
					
Pozwolenie na użytkowanie
					
Decyzja na odzysk lub unieszkodliwianie odpadów
					
Decyzja o wstrzymaniu działalności (jeśli dotyczy)
					
Dane techniczne instalacji	
Planowana moc przerobowa określona w decyzji [Mg/rok]		
Roczna ilość odpadów dopuszczona do przetworzenia określona w decyzji [Mg]		
Odzysk energii w roku sprawozdawczym (jeżeli TAK podać ilość w [GJ/rok])	 TAK	 NIE	
	Ilość: 		
Przyznane zwolnienia od wielkości emisji	 TAK	 NIE	
Oczyszczanie gazów lub pyłów	odpylenie33)	usuwanie metali ciężkich33)	usuwanie dioksyn i furanów33)	inne 34)
	
	 TAK	 NIE	 TAK	 NIE	 TAK	 NIE		
Monitoring gazów lub pyłów35)	Opis …………………….	Przegląd ekologiczny33)	Rok ………...................	
 TAK	 NIE		 TAK	 NIE		
Dane o odpadach	
Odpady poddawane termicznemu przekształceniu	Odpady powstające w trakcie termicznego przekształcania	
Kod odpadów13)	Rodzaj odpadów13)	Proces R17) lub D20)	Masa odpadów
[Mg]14)	Kod odpadów13)	Rodzaj odpadów13)	Masa odpadów
[Mg]14)	
			Masa odpadów	Sucha masa odpadów			Masa odpadów	Sucha masa odpadów	

									
Objaśnienia:
1)	Dział 1 wypełnia się w każdym przypadku przedkładania zbiorczego zestawienia danych. 
2)	Imię i nazwisko lub nazwa posiadacza odpadów.
3)	Numer rejestrowy nadany prowadzącemu zakład przetwarzania przez Głównego Inspektora Ochrony Środowiska zgodnie z art. 10 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym (Dz. U. Nr 180, poz. 1495, z 2008 r. Nr 223, poz. 1464 oraz z 2009 r. Nr 79, poz. 666 i Nr 215, poz. 1664) oraz zgodnie z art. 19 ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. o bateriach i akumulatorach (Dz. U. Nr 79, poz. 666). 
4)	Należy podać adres zamieszkania lub siedziby posiadacza odpadów.
5)	O ile posiada.
6)	Zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD), która została wprowadzona rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885 oraz z 2009 r. Nr 59, poz. 489) do stosowania w statystyce, ewidencji i dokumentacji oraz rachunkowości, a także w urzędowych rejestrach i systemach informacyjnych administracji publicznej.
7)	Należy wypełnić tabelę osobno dla każdego miejsca prowadzenia działalności, z wyjątkiem usług w zakresie budowy, rozbiórki, remontu, obiektów, czyszczenia zbiorników lub urządzeń oraz sprzątania, konserwacji i napraw, o których mowa w art. 3 ust. 3 pkt 22 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach.
8)	Podać adres miejsca prowadzenia działalności w zakresie wytwarzania, zbierania, odzysku, unieszkodliwiania odpadów. W przypadku odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości należy podać województwo i gminę. W przypadku posiadania decyzji na prowadzenie działalności na terenie całego kraju lub na określonym obszarze należy wskazać adres siedziby lub miejsca zamieszkania posiadacza odpadów. 
9)	Należy podać datę w formie dd-mm-rrrr gdzie, dd oznacza dzień, mm oznacza miesiąc, rrrr oznacza rok. W przypadku rubryki „Termin obowiązywania decyzji” podać datę w formie od dd-mm-rrrr do dd-mm-rrrr. 
10)	Zaznaczyć symbolem X rodzaj działalności, który przedsiębiorca wykonuje we własnym zakresie: W - wytwarzanie odpadów, Zb - zbieranie odpadów, Od - odzysk, Un - unieszkodliwianie odpadów, Ok – odbieranie odpadów komunalnych.
11)	Dotyczy działalności w zakresie wytwarzania i gospodarowania odpadami.
12)	Nie dotyczy odpadów komunalnych odbieranych od właścicieli nieruchomości przez przedsiębiorcę, który uzyskał zezwolenie na prowadzenie działalności w zakresie odbierania odpadów od właścicieli nieruchomości, lub gminną jednostkę organizacyjną, o których mowa w ustawie z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2005 r. Nr 236, poz. 2008, z późn. zm.).
13)	Zgodnie z katalogiem odpadów stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112, poz. 1206).
14)	Z dokładnością do jednego miejsca po przecinku dla odpadów innych niż niebezpieczne, do trzech miejsc po przecinku dla odpadów niebezpiecznych. Szacunkową zawartość suchej masy odpadów należy podać dla następujących rodzajów odpadów uwodnionych: 
01 05 05*	płuczki i odpady wiertnicze zawierające ropę naftową,
02 02 04	osady z zakładowych oczyszczalni ścieków,
02 03 05	osady z zakładowych oczyszczalni ścieków,
02 04 03	osady z zakładowych oczyszczalni ścieków,
02 05 02	osady z zakładowych oczyszczalni ścieków,
02 06 03	osady z zakładowych oczyszczalni ścieków,
02 07 05	osady z zakładowych oczyszczalni ścieków,
03 03 05	szlamy z odbarwiania makulatury,
03 03 11	osady z zakładowych oczyszczalni ścieków inne niż wymienione w 03 03 10,
04 01 06	osady zawierające chrom, zwłaszcza z zakładowych oczyszczalni ścieków,
04 01 07	osady niezawierające chromu, zwłaszcza z zakładowych oczyszczalni ścieków,
04 02 19*	odpady z zakładowych oczyszczalni ścieków zawierające substancje niebezpieczne,
04 02 20	odpady z zakładowych oczyszczalni ścieków inne niż wymienione w 04 02 19,
05 01 09*	osady z zakładowych oczyszczalni ścieków zawierające substancje niebezpieczne,
05 01 10	osady z zakładowych oczyszczalni ścieków inne niż wymienione w 05 01 09,
05 01 13	osady z uzdatniania wody kotłowej,
05 01 14	odpady z kolumn chłodniczych,
05 01 99	inne niewymienione odpady,
05 06 04	odpady z kolumn chłodniczych,
05 07 99	inne niewymienione odpady,
06 05 02*	osady z zakładowych oczyszczalni ścieków zawierające substancje niebezpieczne,
06 05 03	osady z zakładowych oczyszczalni ścieków inne niż wymienione w 06 05 02,
07 01 11*	osady z zakładowych oczyszczalni ścieków zawierające substancje niebezpieczne,
07 01 12	osady z zakładowych oczyszczalni ścieków inne niż wymienione w 07 01 11,
07 02 11*	osady z zakładowych oczyszczalni ścieków zawierające substancje niebezpieczne,
07 02 12	osady z zakładowych oczyszczalni ścieków inne niż wymienione w 07 02 11,
07 03 11*	osady z zakładowych oczyszczalni ścieków zawierające substancje niebezpieczne,
07 03 12	osady z zakładowych oczyszczalni ścieków inne niż wymienione w 07 03 11,
07 04 11*	osady z zakładowych oczyszczalni ścieków zawierające substancje niebezpieczne,
07 04 12	osady z zakładowych oczyszczalni ścieków inne niż wymienione w 07 04 11,
07 05 11*	osady z zakładowych oczyszczalni ścieków zawierające substancje niebezpieczne,
07 05 12	osady z zakładowych oczyszczalni ścieków inne niż wymienione w 07 05 11,
07 06 11*	osady z zakładowych oczyszczalni ścieków zawierające substancje niebezpieczne,
07 06 12	osady z zakładowych oczyszczalni ścieków inne niż wymienione w 07 06 11,
07 07 11*	osady z zakładowych oczyszczalni ścieków zawierające substancje niebezpieczne,
07 07 12	osady z zakładowych oczyszczalni ścieków inne niż wymienione w 07 07 11,
10 01 20*	osady z zakładowych oczyszczalni ścieków zawierające substancje niebezpieczne,
10 01 21	osady z zakładowych oczyszczalni ścieków inne niż wymienione w 10 01 20,
10 01 22*	uwodnione szlamy z czyszczenia kotłów zawierające substancje niebezpieczne,
10 01 23	uwodnione szlamy z czyszczenia kotłów inne niż wymienione w 10 01 22,
10 01 26	odpady z uzdatniania wody chłodzącej
10 02 11*	odpady z uzdatniania wody chłodzącej zawierające oleje,
10 02 12	odpady z uzdatniania wody chłodzącej inne niż wymienione w 10 02 11,
10 02 15	inne szlamy i osady pofiltracyjne,
10 03 27*	odpady z uzdatniania wody chłodzącej zawierające oleje,
10 03 28	odpady z uzdatniania wody chłodzącej inne niż wymienione w 10 03 27,
10 04 09*	odpady z uzdatniania wody chłodzącej zawierające oleje,
10 04 10	odpady z uzdatniania wody chłodzącej inne niż wymienione w 10 04 09,
10 05 08*	odpady z uzdatniania wody chłodzącej zawierające oleje,
10 05 09	odpady z uzdatniania wody chłodzącej inne niż wymienione w 10 05 08,
10 06 09*	odpady z uzdatniania wody chłodzącej zawierające oleje,
10 06 10	odpady z uzdatniania wody chłodzącej inne niż wymienione w 10 06 09,
10 07 07*	odpady z uzdatniania wody chłodzącej zawierające oleje,
10 07 08	odpady z uzdatniania wody chłodzącej inne niż wymienione w 10 07 07,
10 08 19*	odpady z uzdatniania wody chłodzącej zawierające oleje,
10 08 20	odpady z uzdatniania wody chłodzącej inne niż wymienione w 10 08 19,
10 11 19*	odpady stałe z zakładowych oczyszczalni ścieków zawierające substancje niebezpieczne,
10 11 20	odpady stałe z zakładowych oczyszczalni ścieków inne niż wymienione w 10 11 19,
10 12 13	szlamy z zakładowych oczyszczalni ścieków,
11 01 09*	szlamy i osady pofiltracyjne zawierające substancje niebezpieczne, 
11 01 10	szlamy i osady pofiltracyjne inne niż wymienione w 11 01 09,
11 02 07*	inne odpady zawierające substancje niebezpieczne,
11 02 99	inne niewymienione odpady,
12 01 14*	szlamy z obróbki metali zawierające substancje niebezpieczne, 
12 01 15	szlamy z obróbki metali inne niż wymienione w 12 01 14,
12 03 01*	wodne ciecze myjące,
12 03 02*	odpady z odtłuszczania parą,
16 07 08*	odpady zawierające ropę naftową lub jej produkty,
16 10 01*	uwodnione odpady ciekłe zawierające substancje niebezpieczne,
16 10 02	uwodnione odpady ciekłe inne niż wymienione w 16 10 01,
16 10 03*	stężone uwodnione odpady ciekłe (np. koncentraty) zawierające substancje niebezpieczne,
16 10 04	stężone uwodnione odpady ciekłe (np. koncentraty) inne niż wymienione w 16 10 03,
19 02 05*	szlamy z fizykochemicznej przeróbki odpadów zawierające substancje niebezpieczne,
19 02 06	szlamy z fizykochemicznej przeróbki odpadów inne niż wymienione w 19 02 05,
19 04 04	ciekłe odpady z procesów zeszkliwienia,
19 06 03	ciecze z beztlenowego rozkładu odpadów komunalnych,
19 06 04	przefermentowane odpady z beztlenowego rozkładu odpadów komunalnych,
19 06 05	ciecze z beztlenowego rozkładu odpadów zwierzęcych i roślinnych,
19 06 06	przefermentowane odpady z beztlenowego rozkładu odpadów zwierzęcych i roślinnych,
19 06 99	inne niewymienione odpady,
19 08 05	ustabilizowane komunalne osady ściekowe,
19 08 10*	tłuszcze i mieszaniny olejów z separacji olej/woda inne niż wymienione w 19 08 09,
19 08 11*	szlamy zawierające substancje niebezpieczne z biologicznego oczyszczania ścieków przemysłowych,
19 08 12	szlamy z biologicznego oczyszczania ścieków przemysłowych inne niż wymienione w 19 08 11,
19 08 13*	szlamy zawierające substancje niebezpieczne z innego niż biologiczne oczyszczania ścieków przemysłowych,
19 08 14	szlamy z innego niż biologiczne oczyszczania ścieków przemysłowych inne niż wymienione w 19 08 13,
19 08 99	inne niewymienione odpady,
19 09 02	osady z klarowania wody,
19 09 99	inne niewymienione odpady,
19 11 03*	uwodnione odpady ciekłe,
19 11 05*	osady z zakładowych oczyszczalni ścieków zawierające substancje niebezpieczne,
19 11 06	osady z zakładowych oczyszczalni ścieków inne niż wymienione w 19 11 05,
19 11 99	inne niewymienione odpady,
19 13 03*	szlamy z oczyszczania gleby i ziemi zawierające substancje niebezpieczne, 
19 13 04	szlamy z oczyszczania gleby i ziemi inne niż wymienione w 19 13 03,
19 13 05*	szlamy z oczyszczania wód podziemnych zawierające substancje niebezpieczne,
19 13 06	szlamy z oczyszczania wód podziemnych inne niż wymienione w 19 13 05,
19 13 07*	odpady ciekłe i stężone uwodnione odpady ciekłe (np. koncentraty) z oczyszczania wód podziemnych, zawierające substancje niebezpieczne,
19 13 08	odpady ciekłe i stężone uwodnione odpady ciekłe (np. koncentraty) z oczyszczania wód podziemnych wymienione w 19 13 07,
20 03 04	szlamy ze zbiorników bezodpływowych służących do gromadzenia nieczystości,
20 03 06	odpady ze studzienek kanalizacyjnych,
zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112, poz. 1206).
15)	Wypełnia przedsiębiorca, który uzyskał zezwolenie na prowadzenie działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości, lub gminna jednostka organizacyjna, o których mowa w ustawie z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, podając szacunkową masę odpadów komunalnych odebranych od właścicieli nieruchomości oraz liczbę obsługiwanych właścicieli nieruchomości i przedsiębiorców według stanu na dzień 31 grudnia roku sprawozdawczego. 
16)	Dotyczy przedsiębiorcy, który uzyskał zezwolenie na odbieranie odpadów od właścicieli nieruchomości, lub gminnej jednostki organizacyjnej, o których mowa w ustawie z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach według stanu na koniec roku sprawozdawczego. W przypadku budynków  wielorodzinnych, w tym obsługiwanych przez wspólnoty mieszkaniowe lub spółdzielnie mieszkaniowe przez gospodarstwo domowe rozumie się faktyczne gospodarstwo domowe. Przez „Inne” rozumie się np. przedsiębiorców, jednostki organizacyjne nie będące przedsiębiorcami.
17)	Symbole R określają procesy odzysku zgodnie z załącznikiem nr 5 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach. 
18)	Jeśli odzysk jest prowadzony poza instalacją lub urządzeniem zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 21 marca 2006 r. w sprawie odzysku lub unieszkodliwiania odpadów poza instalacjami i urządzeniami (Dz. U. Nr 49, poz. 356), należy podać – w przypadku procesu R14 - liczbę porządkową z załącznika nr 1 do rozporządzenia, w przypadku procesu R15 - liczbę porządkową z załącznika nr 2 do rozporządzenia.
19)	Jeśli odpady są przekazywane osobom fizycznym zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 21 kwietnia 2006 r. w sprawie listy rodzajów odpadów, które posiadacz odpadów może przekazywać osobom fizycznym lub jednostkom organizacyjnym niebędącym przedsiębiorcami, oraz dopuszczalnych metod ich odzysku (Dz. U. Nr 75, poz. 527 oraz z 2008 r. Nr 235, poz. 1614), należy podać liczbę porządkową z załącznika do rozporządzenia.
20)	Symbole D określają procesy unieszkodliwiania odpadów zgodnie z załącznikiem nr 6 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach. 
21)	Jeśli unieszkodliwianie jest prowadzone poza instalacją lub urządzeniem zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 21 marca 2006 r. w sprawie odzysku lub unieszkodliwiania odpadów poza instalacjami i urządzeniami, należy podać - w przypadku procesu D2 - liczbę porządkową z załącznika nr 3 do rozporządzenia.
22)	Dotyczy stacji demontażu, nowych składowisk odpadów i nowych kwater na składowiskach odpadów, a także nowych obiektów unieszkodliwiania odpadów wydobywczych. Współrzędne geograficzne należy podawać wyrażone w długości i szerokości geograficznej zgodnie z normą ISO 6709:1983 – znormalizowany sposób podawania szerokości i długości geograficznej oraz wysokości punktów geograficznych. Współrzędne geograficzne podaje się dla każdego skrajnego punktu obwodu terenu zajętego przez kwaterę.
23)	Wybrać rodzaj instalacji spośród następujących: sortownia odpadów selektywnie zebranych, kompostownia odpadów organicznych selektywnie zbieranych, instalacja do fermentacji odpadów organicznych selektywnie zbieranych, zakład mechanicznego przetwarzania odpadów, zakład do mechaniczno-biologicznego przetwarzania odpadów, instalacja do kompostowania, sortownia odpadów zmieszanych, w tym odpadów komunalnych, zakład do produkcji paliwa alternatywnego, stacja demontażu, zakład przetwarzania zużytego sprzętu elektrycznego i elektronicznego, instalacje do unieszkodliwiania odpadów medycznych i weterynaryjnych inne niż spalarnie, zakład przetwarzania zużytych baterii lub zużytych akumulatorów, instalacja regeneracji olejów odpadowych, instalacja unieszkodliwiania PCB, instalacja do recyklingu zużytych opon, instalacja do recyklingu odpadów opakowaniowych. 
24)	Wybrać typ procesu przetwarzania odpadów spośród następujących: przetwarzanie mechaniczne, biologiczne, mechaniczno-biologicznego, termiczne. 
25)	Zaznaczyć symbolem X odpowiedni typ składowiska: SON - składowisko odpadów niebezpiecznych, SOO - składowisko odpadów obojętnych, SOINiO - składowisko odpadów innych niż niebezpieczne i obojętne, W-ON – wydzielona część do składowania odpadów niebezpiecznych. 
26)	Jeżeli tak, to na podstawie jakiej decyzji – informację podać w formie: znak decyzji, data wydania decyzji, termin obowiązywania decyzji, organ wydający decyzję, podstawa prawna, wyznaczony rok dostosowania. Dla decyzji zatwierdzającej instrukcję eksploatacji składowiska, podać informację czy jest to czasowa decyzja, a jeżeli tak to na jaki okres była wydana. 
27)	Ustawa z dnia 27 lipca 2001 r. o wprowadzeniu ustawy - Prawo ochrony środowiska, ustawy o odpadach oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz. U. Nr 100, poz. 1085 i Nr 143, poz. 1196, z 2003 r. Nr 7, poz. 78 i Nr 190, poz. 1865, z 2004 r. Nr 49, poz. 464, z 2005 r. Nr 113, poz. 954 oraz z 2006 r. Nr 50, poz. 360 i Nr 133, poz. 935).
28)	Dane o odpadach wykorzystanych do wykonywania warstw izolacyjnych należy również ująć w dziale 5 Tabeli A. 
29)	Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki z dnia 30 października 2002 r. w sprawie rodzajów odpadów, które mogą być składowane w sposób nieselektywny (Dz. U. Nr 191, poz. 1595).
30)	Dział 9 dotyczy obiektów, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 10 lipca 2008 r. o odpadach wydobywczych (Dz. U. Nr 138, poz. 865 oraz z 2010 r. Nr 28, poz. 145), w których składowane są wyłącznie odpady wydobywcze. W przypadku, gdy w danym obiekcie są składowane odpady wydobywcze oraz odpady inne niż wydobywcze, obiekty takie należy umieścić w tabeli dotyczącej składowisk odpadów. Wypełnić dla każdego obiektu oddzielnie. 
31)	Zgodnie z art. 6 ustawy z dnia 10 lipca 2008 r. o odpadach wydobywczych.
32)	Zaznaczyć symbolem X odpowiedni typ instalacji: SP - spalarnia, WSP-C – współspalanie w cementowni, WSP-Z – współspalanie w zakładach energetycznego spalania paliw, WSP – pozostałe współspalarnie. 
33)	Zaznaczyć symbolem X prawidłową odpowiedź.
34)	Wpisać rodzaje zanieczyszczeń gazów usuwane w trakcie ich oczyszczania. 
35)	Zaznaczyć symbolem X prawidłową odpowiedź. Jeśli istnieje, to jakich parametrów dotyczy i w jaki sposób jest prowadzony (okresowy/ciągły).